Versicherte (Unfallbetroffene) Person:
Polizzennummer:
*
Familienname:
*
Vorname:
*
Titel:
Geburtsdatum:
*
Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür:
*
PLZ/Wohnort:
*
Telefon:
E-Mail:
Beruf (zum Zeitpunkt
des Unfalles):
*
Nebenberuf (zB Landwirt,
Skilehrer etc):
Versicherungsnehmer (wenn von versicherter Person abweichend):
Familienname:
*
Vorname:
*
Titel:
Geburtsdatum:
*
Straße, Platz,
Hausnummer, Stiege, Tür:
*
PLZ/Wohnort:
*
Telefon:
E-Mail:
Angaben zum Ereignis:
Ort des Unfalles
*
Datum/Uhrzeit:
*
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes:
War der Verletzte im Krankenhaus (wenn ja wo und wie lange):
* *
Wann ist die erste ärztliche Hilfe in Anspruch genommen worden und wer hat sie geleistet?
von
Arbeitsunfall (auch Wegunfall):
Ist der Verletzte gesetzlich unfallversichert?
*
Von welcher Polizeibehörde
wurde das Ereignis festgehalten?
Behörde:
Ergänzende Angaben:
Ist die versicherte Person auch bei anderen Gesellschaften privat unfallversichert?
*
Polizzennummer:
*
Diagnose:
Bitte geben Sie eine genaue Beschreibung über die Art der Verletzung:
Arbeitsunfähigkeit:
von
Ermächtigung und Bankverbindung:
Ich ermächtige a) die Ärzte, in deren
Behandlung ich stehe oder gestanden bin, der Raiffeisen Versicherung
AG über meine Gesundheitsverhältnisse Berichte (Kopien)
und Auskünfte zu geben sowie die Krankengeschichten zu übermitteln;
b) die Sozialversicherungsträger wie alle anderen gesetzlichen
und privaten Versicherer, der Raiffeisen Versicherung AG Auskünfte
zu erteilen und Akteneinsicht zu gewähren; c) die Raiffeisen
Versicherung AG, Einsicht in alle diesen Unfall betreffenden Akten
bei Behörden (Polizei, Gendarmerie, Gericht, Sozialversicherungsträger,
Versicherungen usw.) zu nehmen; d) die Raiffeisen Versicherung
AG, Daten an die a) b) c) angegebenen Personen, Institute und Behörden
weiter zu geben.
Ich bestätige, dass ich die obenstehend angeführten
Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe. Ich
nehme zur Kenntnis, dass im Sinne der für meinen Vertrag
geltenden Versicherungsbedingungen unwahre oder irreführende
Angaben eine Obliegenheitsverletzung darstellen, die zu einer Leistungsfreiheit
der Raiffeisen Versicherung AG führen können.
