Versicherungsnehmer:
Polizzennummer:
*
Herr
Frau
Vorname:
Nachname:
Titel/Beruf:
/
Straße:
PLZ/Ort:
/
Tel. (inkl. Vorwahl)
von 8.00-16.00 Uhr:
E-Mail:
Angaben
zum Schadenfall:
Vorfall vom/Uhrzeit/Ort:
/
/
Behördliche Aufnahme:
Nein
Ja - durch
Schadenhergang/Schaden/Schadenhöhe
(Geben Sie bitte auch an, wen ein Verschulden trifft):
Eigenes Fahrzeug:
Behördliches Kennzeichen/
Fahrzeugart (Pkw, Kombi etc.):
/
Fahrzeugmarke/
Fahrzeugtype:
Baujahr:
/
Kfz-Haftpflichtversicherung
bei:
Kfz-Kaskoversicherung:
Nein
Ja - bei
Fahrzeuglenker:
Vorname:
Nachname:
Titel/Beruf:
/
Straße:
PLZ/Ort:
/
Tel. (inkl. Vorwahl)
von 8.00-16.00 Uhr:
Geburtsdatum (TT, MM, JJJJ):
Führerscheinnummer/
Ausstellungsdatum:
/
Fahrzeuggruppen/
Ausstellungsbehörde:
/
Einschränkungen:
Fahrt mit Wissen und Willen des Halters?
Nein
Ja
Ist der Lenker rechtsschutzversichert?
Nein
Ja - bei
Hat der Fahrzeuglenker in den letzten 8 Stunden
vor Eintritt des Schadenfalles Alkohol/Suchtgift zu sich genommen?
Nein
Ja
Unfallbedingte Führerscheinabnahme?
Nein
Ja
Waren andere Kfz am Unfall beteiligt?
Nein
Ja
Fremdes Fahrzeug:
Behördliches
Kennzeichen/
Fahrzeugart (Pkw, Kombi etc.):
/
Fahrzeugmarke/
Fahrzeugtype:
Baujahr:
/
Beschädigungen:
Kfz-Haftpflichtversicherung
bei/Polizzennummer:
/
Kfz-Kaskoversicherung/
Polizzennummer:
/
Fahrzeuglenker:
Vorname:
Nachname:
Titel/Beruf:
/
Straße:
PLZ/Ort:
/
Eigentümer des Fahrzeuges (Fahrzeuglenker ist
mit Eigentümer ident):
Ja
Nein, bitte ausfüllen
Vorname:
Nachname:
Titel/Beruf:
/
Straße:
PLZ/Ort:
/
Personenschaden/
Name der verletzten Person:
Nein
Ja
Unfallzeugen: (Name und Anschrift)
Anmerkungen:
Rechtsschutz:
Wurde ein Strafverfahren eingeleitet?
Nein
Ja - gegen:
Von welcher Behörde/
Geschäftszahl
/
Wann wurde Einspruch erhoben
(TT, MM, JJJJ)?
Durch wen wurde Einspruch erhoben?
Welche (Ersatz-)Ansprüche
werden gestellt?
Wo kann Ihr Fahrzeug
besichtigt werden?
Welche(r) Anstalt (Sachverständige) hat es bereits besichtigt?
Ich/wir ermächtigen die Raiffeisen Versicherung,
Auskünfte aller Art bei Personen und Behörden (Polizei,
Gendarmerie, Gericht usw.) einzuholen, Einsicht in alle auf mich
(uns) bezughabenden Akten zu nehmen sowie Abschriften oder Auszüge
derselben anzufertigen.
Ich bestätige die Richtigkeit
der Angaben mit dem Klick auf den Absende-Button