Schadenmeldung Unfallversicherung

Senden Sie das ausgefüllte Online-Schadenformular per E-Mail an das ServiceCenter. Wenn Sie es jedoch vorziehen, die Schadenmeldung per Fax oder auf dem Postweg zu senden, verwenden Sie bitte das im pdf-Format vorliegende Schadenformular in der Tool-Box.


Schadenmeldung für Unfall
Die Schadenanzeige ist zur Vermeidung nachteiliger Folgen wahrheitsgemäß und ausführlich zu erstatten (§§ 33 und 34 Versicherungsvertragsgesetz).
(Mit * gekennzeichnete Felder müssen unbedingt ausgefüllt werden!)
Versicherte (Unfallbetroffene) Person:
Polizzennummer:  *
  Herr Frau
Familienname:  *
Vorname:  *
Titel:
Geburtsdatum:  *
Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür:  *
PLZ/Wohnort: /  *
Telefon:
E-Mail:
Beruf (zum Zeitpunkt des Unfalles):  *
Nebenberuf (zB Landwirt, Skilehrer etc):

Versicherungsnehmer (wenn von versicherter Person abweichend):
  Herr Frau
Familienname:  *
Vorname:  *
Titel:
Geburtsdatum:  *
Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür:  *
PLZ/Wohnort: /  *
Telefon:  
E-Mail:  

Angaben zum Ereignis:
Ort des Unfalles
(bitte genaue Angaben):		  *
Datum/Uhrzeit: /  *
Ausführliche Schilderung des Ereignisablaufes:
War der Verletzte im Krankenhaus (wenn ja wo und wie lange): Ja Nein
 *
vom bis  *
Wann ist die erste ärztliche Hilfe in Anspruch genommen worden und wer hat sie geleistet? von  
um  
Arbeitsunfall (auch Wegunfall):
Ist der Verletzte gesetzlich unfallversichert? Nein Ja - bei welcher Anstalt?
 *
Von welcher Polizeibehörde wurde das Ereignis festgehalten? Behörde:   
Aktenzahl:   

Ergänzende Angaben:
Ist die versicherte Person auch bei anderen Gesellschaften privat unfallversichert? Nein Ja - bei welcher Anstalt?
 *
Polizzennummer:  *

Diagnose:
Bitte geben Sie eine genaue Beschreibung über die Art der Verletzung:
Arbeitsunfähigkeit: von bis einschl.  

Ermächtigung und Bankverbindung:
Ich ermächtige a) die Ärzte, in deren Behandlung ich stehe oder gestanden bin, der Raiffeisen Versicherung AG über meine Gesundheitsverhältnisse Berichte (Kopien) und Auskünfte zu geben sowie die Krankengeschichten zu übermitteln; b) die Sozialversicherungsträger wie alle anderen gesetzlichen und privaten Versicherer, der Raiffeisen Versicherung AG Auskünfte zu erteilen und Akteneinsicht zu gewähren; c) die Raiffeisen Versicherung AG, Einsicht in alle diesen Unfall betreffenden Akten bei Behörden (Polizei, Gendarmerie, Gericht, Sozialversicherungsträger, Versicherungen usw.) zu nehmen; d) die Raiffeisen Versicherung AG, Daten an die a) b) c) angegebenen Personen, Institute und Behörden weiter zu geben.
Versicherungsleistungen sind zu überweisen auf Kto.-Nr.:  *
BLZ:  *

Ich bestätige, dass ich die obenstehend angeführten Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Sinne der für meinen Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen unwahre oder irreführende Angaben eine Obliegenheitsverletzung darstellen, die zu einer Leistungsfreiheit der Raiffeisen Versicherung AG führen können.

Ich bestätige, die Richtigkeit der Angaben mit dem Klick auf den Senden-Button